Raporda ivedi durum ekipmanlarının da makul meydana gelmediği tespit edildi:
"Yapılan keşiflerde çalışanların ivedi durumlarda kullanması için makul ekipmanların meydana gelmediği görülmüştür. Jeneratörün gücü trafo gücüyle uyumlu seçilmediğinden su baskını ertesi gereken enerji ihtiyacını karşılayamadığı anlaşılmıştır. Su baskını meydana gelme olasılığına karşı çalışır halde büyük kuvvetli motor pompa sistemlerinin de bulundurulmadığı anlaşılmıştır. Makine parkı bu haliyle maden ocağının ihtiyacını karşılamayacak haldedir. Keşif sırasında yapılan tespitlerde kabloların yürüme yolu üzerinde dağınık şekilde yer yer birikmiş su ve çamur içinden geçtikleri görülmüştür. Buna ek olarak yürürken denge sağlamak için kablolara tutunmak zorunda kalınmıştır."
Çalışmalar tasarı üzerine zamanında işlenmemiş
Su patlamaları "rutin" diye görüldü
Bilirkişi, "Has Şekerler Firması'nın 2014 seneyi imalat haritası ile daha evvelki imalat haritalarının çakıştırılmadığı görülmüştür. Geçmiş yıllarda iki kez eski imalatla ilişkilendirilebilecek küçük su patlamalarıyla karşılaşılmış, ciddi bir tehlike meydana gelmediği için bunlar kendi olanaklarıyla çözülmüştür. Bu karşılaşılan durum, üretim esnasında olabilecek 'rutin' hadiseler olarak değerlendirildiği için sürekli nezaretçi defterine de yazılmamıştır" ifadelerine yer verildi.
Olayın faciaya dönüşmesinin temel teknik nedenlerinin başında ayrıntılı, jeoloji, jeofizik ve hidrojeolojik yapılarının ortaya konmasını sağlayacak çalışmaların yeterli yetkinlikle yapılmaması olarak açıklandı.
"Mühendislerin ellerinde eski imalat haritaları ve kontrol sondaj imkanları meydana gelmediği için eski galeriye tehlikeli şekilde fazla yaklaşılmıştır. Zaman içinde basınç eşik değerini aşarak zayıflayan topuk galerinin sol tarafından yıkılmış ve tıpkı 'baraj duvarının yıkılması gibi' suyun infilak ederek, maden galerisinin içine dolması sonucu kaza meydana gelmiştir. Kömür üretilen yerler göçertilirken, taş içinde sürülen galeriler göçertilmeden galerilerin gidişleri kapatılarak ayrılınmıştır. Bu göçertilmeyen galeriler ileriki yıllarda yeraltı sularının birikmesiyle 'yer altında bir havuz oluşmasına' sebep olmuş ve su patlamasına yol açan rezervuar bu şekilde oluşmuştur."
"Doğal afet değil"
"Maden İşleri Genel Müdürlüğünce (MİGEM) ve teknik elemanlarca yazılı olarak belirtilmesine rağmen, kontrol sondajları konusu işveren tarafından gözardı edilmiştir. MİGEM'den gelen heyetin, 'havalandırmanın makul meydana gelmediği, gaz kontrol sondajlarının yapılmadığı ve diğer eksikliklerin tamamlanmaması' gerekçesiyle geçen yıl 25 Temmuz'da kapattığı maden, 5 Eylül'de gelen ikinci heyet tarafından eksikliklerin giderildiği gerekçesiyle yeniden işletmeye açılmıştır. Aradan geçen 45 gün içinde hiçbir şeyin değişmediği, sondajlı çalışma yapılmadığı, imalat haritalarına yapılan çalışmaların işlenmediği ortadadır. MİGEM kadar, denetleyici idarenin ve kendi teknik personelin uyarılarına, raporlarına itibar etmediği, gerekli önlemleri almadığı için işverenler de aynı şekilde sorumludur. Ilçeye yol açan su baskını kesinlikle 'doğal afet' değildir. Su baskınına yol açan ana sebep, eski imalat bölgesinde yıllar içerisinde birikmiş olan suların çok büyük havuz misyonu görmesi ve büyük bir hidrostatik basınç oluşmasına neden olmasıdır. Firmanın kontrol sondajı yapılması için teknik koşulları sağlaması şart. Kazanın meydana gelmesinde en büyük etken sondaj makinesiz çalışılmasıdır."
Asli kusurlular
Raporda, Ermenek Cenne Linyit Kömür İşletmeleri Yönetim Kurulu Başkanı ve Mesul Müdürü Abdullah Özbey, Has Şekerler Madencilik Şirketinin sahibi ve Mesul Müdürü Saffet Uyar ile Maden İşleri Genel Müdürlüğü (MİGEM) denetmenler nezdinde "asli kusurlu" görüldü.
Eski imalat haritalarını firmanın arşivinde muhafaza etmeyen, yeni anlaşmayı Has Şekerler Madencilik ile yaparken eski haritaları vermeyen Ermenek Cenne Linyit Kömür İşletmeleri Yönetim Kurulu Başkanı ve Mesul Müdürü Abdullah Özbey, yasal olarak sondaj makinesi satın alması veya kiralaması gerektiği halde yapmadığı, ruhsat sahibi firma olarak arşivinden kaybolmuş olsa bile MİGEM'den eski haritaları isteyip ilgili şirkete teslim etmediği için "asli kusurlu" sayıldı.
Tali kusurlular
Rödovans anlaşması imzalandığı tarihte Ermenek Cenne Linyit Kömür İşletmeleri Mesul Müdürü olan Hüseyin Hüsnü Özbey, teknik nezaretçi maden mühendisi Ali Kurt ise "tali kusurlu" sayıldı.
Vardiya mühendisi Nuray Yetiş, sürekli nezaretçiler Yavuz Özsoy ve Cemile Karaca, iş güvenliği uzmanı Engin Yetim, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu Başkanlığı müfettişlerinin teftişleri yaptığı günlerde, kazanın meydana geldiği yerde herhangi bir madencilik çalışması olmadığından, şirkete şube müdürü olarak atanan Mehmet Zeybek, ocakta su baskınına maruz kalan ve yaşamını yitiren 18 işçi ile hayatta kalan başçavuş ve çavuşların "kusursuz" olduğu raporda yer aldı.
38 gün sonra çıkarılmışlardı
Ermenek'te kömür ocağında geçen yıl 28 Ekim'de olan su baskını nedeniyle 18 işçi mahsur kalmış, arama kurtarma çalışmaları kapsamında 38 gün sonra işçilerin tamamının cansız bedenine ulaşılmıştı.
Olayla ilgili Uyar, Özbey, maden sahasının ruhsat sahibi şirketin şube müdürü Mehmet Zeybek ve maden mühendisleri Ali Kurt ile Yavuz Özsoy tutuklanmıştı. Özsoy ile Zeybek'in, bilirkişi raporuna istinaden 5 Şubat'ta tutuksuz yargılanmalarına karar verilmişti.